ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA

Spett.Le 
ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DEL FORO 
DI CATANIA 

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono _______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________

o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via ________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice discale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________________________________________________________ 

Assistita nella procedura con specifica procura da:
  o Avvocato 			     o Praticante Abilitato 

Cognome e nome ____________________________________________________________________ 
Con studio in ________________________________________________________________________ 
CAP ________ telefono _________________ cellulare ________________ fax ____________________ 
e-mail ______________________________________________________________________________

PARTECIPA ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PROPOSTA DA:

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice Fiscale ________________________________________telefono ______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail ________________________ 

o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via _________________________________________
CAP _________ codice Fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice fiscale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________ _______________________________________________ 

Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato:

Cognome e nome ____________________________________________________________________________ 
con studio in _________________________________________________________________________
CAP ______ telefono ___________________ cellulare _________________ fax ___________________  
e-mail _______________________________________________________________________________ 

******************************

EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA

o PERSONA FISICA 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
residente in ____________________prov._____via______________________n._____CAP________ 
codice fiscale ________________________________________telefono ______________________
fax _____________________ cellulare ____________________ e-mail _______________________ 

o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) 

L’Ente / Impresa _____________________________________________________________________
con sede in __________________ prov. ______ via _________________________________________
CAP _________ codice fiscale/P. IV A ____________________________telefono ________________ 
fax ____________ e-mail ______________________________________________________________
in persona del legale rappresentante _____________________________________________________
residente in ___________________ prov. _____ via ____________________________n. ___________
CAP __________________ codice fiscale ________________________________________________ 
telefono ______________________ cellulare _____________________ fax ______________________
e-mail ______________________________ _______________________________________________ 

BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA

VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. _______________________ 

ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE RISERVATA ALL'ESAME DEL SOLO MEDIATORE:

ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE ACCESSIBILE ANCHE ALLE PARTI: 

CHIEDE 

- di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità: 

􀀀 a mezzo il seguente indirizzo di posta elettronica:__________________________________________________ ;
􀀀 a mezzo fax n. __________________________ ;
􀀀 a mezzo servizio postale; 
􀀀 direttamente al domicilio eletto con la procura conferita al legale.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione dello Statuto, Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione e di accettarne integralmente i contenuti. Per le spese di avvio del procedimento, allega alla presente la ricevuta di pagamento di € 48,80 (IVA inclusa) per mediazioni con valore fino ad € 250.000,00 o indeterminato o di € 97,60 (IVA inclusa) per mediazioni con valore superiore ad € 250.000,00 eseguito con bonifico sul c/c intestato a Ordine Avvocati Catania Mediazione e Conciliazione, presso il Credito Valtellinese, IBAN IT21N0521616903000006001573 con indicazione, nella causale, del nome delle parti. 

data 

firma 

CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. 

data 

firma